Рак желудка и лечение

По распространённости среди онкологических заболеваний в мире, рак желудка занимает 4 место .

Несмотря на то,что пик встречаемости рака желудка приходится на возрастную категорию 60-70 лет, в последние годы наблюдается тревожная тенденция увеличения частоты заболеваемости у молодых людей до 40- летнего возраста.

Аденокарцинома желудка- один из наиболее распространённых видов рака данной локализации- развивается в следствие злокачественной трансформации клеток слизистого слоя стенки желудка. На долю аденокарциномы приходится до 95% всех злокачественных новообразований желудка.

Продолжительное время заболевание может протекать бессимптомно или иметь стертую симптоматику. Явные клинические проявления чаще всего характерны для поздних стадий болезни.

Причины возникновения рака желудка:

Несмотря на то, что основная причина рака желудка до сих пор не установлена, существуют четкие представления о факторах риска и патологических состояниях, способных привести к развитию этого заболевания. Рак желудка возникает в результате взаимодействия множества внешних и внутренних факторов, совокупная оценка которых

позволяет осуществлять профилактику заболевания, а также выявлять группы риска, в которых необходимо проводить мероприятия по ранней диагностике.

Причины способствующие развитию рака желудка:

Пищевые факторы:

• потребление чрезмерного количества соли,
• продуктов прошедших промышленную обработку
• злоупотребление алкоголем

Инфекционные факторы:

• Бактерия Хеликобактер Пилори, по данным ВОЗ, относится к безусловным канцерогенам. Повреждая слизистую оболочку желудка, Хеликобактер Пилори повышает уязвимость желудка к действию желудочного сока и одновременно провоцирует иммунный ответ организма, запускающий каскад воспалительных реакций. Все эти процессы приводят к развитию хронического гастрита, являющегося патологическим состоянием, повышающим вероятность развития онкологического заболевания.

Хеликобактер Пилори определяется почти у 70% больных раком желудка.

• Вирус Эпштейн Бар вызывающий инфекционный мононуклеоз: принадлежит к так называемым онкогенным вирусам, потенциально способным вызывать злокачественную трансформацию эпителиальных клеток желудка. У 10% пациентов с аденокарциномой желудка определяется ДНК вируса Эпштейн Бар.

Генетическая предрасположенность:

• В 90- 95 % развитие аденокарциномы желудка является спорадическим (незапрограммированным), то есть возникает при стечении определённых обстоятельств и только в 5-10% случаев прослеживается семейная предрасположенность.

• Курение является одним из внешних факторов, в 2 раза повышающим вероятность заболевания раком желудка.

• Предыдущие операции на желудке повышают риск развития рака желудка в 2,5 раза. Считается, что причиной может служить возникновение рефлюкса( обратного тока ) жёлчи и панкреатического сока, изменяющего кислотно-щелочное равновесие желудка, и, способствующего поддержанию хронического воспаления слизистой оболочки желудка, лежащего в основе возникновения предракового состояния-хронического гастрита.

• Прием лекарственных препаратов из группы ингибиторов протонной помпы в течении 3- х лет в 8 раз повышает риск развития рака желудка.Точную причину сбоя ещё предстоит установить, но одним из возможных объяснений является непосредственное влияние этих препаратов на париетальные клетки желудка, ответственные за выработку соляной кислоты.

Симптомы рака желудка:

Коварность заболевания заключается в отсутствии на ранних стадиях определённых, характерных только для данного заболевания симптомов. Поэтому злокачественная опухоль довольно редко диагностируется на начальной стадии.

Статистически, наиболее частыми признаками развития рака желудка является анемия, постоянная усталость и резкое необъяснимое снижение веса.

Если заболевание удаётся диагностировать на ранней стадии, то для полного

излечения достаточно проведение оптимального хирургического лечения.

Нужно отметить, что если до недавнего времени распространение заболевания на близлежащие лимфоузлы однозначно ассоциировалось с плохим прогнозом, то в последнии годы, что подтверждается многими научными исследованиями, даже при наличии продвинутой стадии сочетание оперативного лечения и современных лекарственных препаратов в 2 раза увеличивает число благоприятных исходов.

Как диагностируется рак желудка?

Посредством гастроскопии. Во время этой процедуры, миниатюрная камера, вводится через пищевод в полость желудка. После досконального осмотра стенок пищевода и желудка из подозрительных участков слизистой берётся биопсия (забор образцов ткани).

При гистологическом подтверждении злокачественного процесса, на следующем этапе проводится КТ ( компьютерная томография ) органов грудной и брюшной полости с обязательным внутривенным контрастированием или ПЭТ КТ ( позитронно - эмиссионная томография ) для исключения регионарных и отдалённых метастазов, а также для установления степени распространённости злокачественного процесса.

Эндоскопический ультрасаунд проводится для определения на сколько глубоко опухоль прошла через стенки желудка и степень ее распространения на близлежащие лимфоузлы.

Анализ крови на онкомаркеры: CEA, CA 19-9 и CA -125 используется для оценки реакции на проведённое лечение. В качестве скрининга для выявления рака желудка не используется.

При гистологическом подтверждении злокачественного процесса, решение о плане дальнейшего лечения принимается мультидисциплинарной командой специалистов, состоящей из гастроэнтерологов, хирургов, онкологов и специалистов радиологической диагностики.

В современной медицине основной акцент делается на подбор индивидуального плана лечения для каждого пациента.

Если заболевание диагностируется на начальной стадии, проведение радикальной операции достаточно для полного излечения. Дополнительное лечение зависит от стадии заболевания и включает химиотерапию, таргетную и иммунную терапию, а также радиотерапию.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

Выделяют два вида радикальных операций по поводу рака желудка: субтотальная ( частичная ) резекция и гастрэктомия ( полное удаление желудка).

Выбор объема оперативного вмешательства зависит в первую очередь от локализации опухоли, глубины ее проникновения в стенку желудка, а также распространения процесса на соседние органы и структуры.

СУБТОТАЛЬНАЯ ( частичная ) резекция желудка выполняется при локализации опухоли в антральном ( привратниковом ) отделе желудка или нижней трети тела желудка с обязательным удалением лимфатических узлов.

Завершается операция восстановлением целостности желудочно-кишечного тракта.

ГАСТРЭКТОМИЯ - хирургическое вмешательство, проводимое при локализации опухоли в средней и верхней трети тела желудка, кардиальном отделе (сфинктере отделяющим пищевод от желудка), а также при расположении опухоли в месте перехода желудка в пищевод.

Объём операции включает удаление всего желудка с проведением лимфодиссекции ( удаление лимфатических узлов). Операция завершается формированием анастомоза (соединение) между пищеводом и тонким кишечником .

В последнее десятилетие, неотъемлемой частью хирургического лечения рака желудка, считается выполнение в процессе операции Д2 лимфоаденоктомии внедрённой японскими хирургами. Этот подход предполагает удаление не только лимфатических узлов непосредственно прилежащих к желудку( Д1 лимфоаденоктомии), но и отдалённых, по ходу всей лимфатической системы, по пути возможного распространения заболевания.

Статистика вероятного рецидива рака желудка в течении 5-ти лет, при проведении Д2 лимфоаденектомии , ниже чем 40% , в отличии от 80% если проводится Д1 лимфоаденектомия.

В последнее время, благодаря развитию медицинских технологий, все больше операций по поводу онкологических заболеваний желудка проводятся миниинвазивными способами: лапароскопически и с помощью робота Да Винчи.

Согласно многочисленным исследованиям миниинвазивные операции в онкологии, проводимые опытной хирургической бригадой в специализированных медицинских центрах, эффективны в той же мере, что и операции проведённые открытым способом.

Лапароскопические операции - золотой стандарт современной хирургии занимают прочное место в лечении онкологических заболеваний желудка. К преимуществам этого метода относится минимальная кровопотеря при хирургическом вмешательстве, меньший болевой синдром в послеоперационном периоде, быстрое восстановление после операции, меньший процент возникновения послеоперационных грыж и что не маловажно хороший эстетический эффект.

Операции проводящиеся с помощью робота Да Винчи также имеют многочисленные преимущества относительно операций открытым способом: высокий уровень точности, надежности и функциональности роботизированной системы расширяет технические возможности хирурга ,что особенно важно при выполнении оперативных вмешательств с элементами микрохирургический техники.

Что нового в лечении рака желудка?

Применение таргетной и иммунной терапии для целенаправленной борьбы с опухолью.

В отличии от химиотерапии, которая в противоборстве с опухолью агрессивно действует и на нормальные клетки, вызывая повреждение здоровых тканей, действие таргетной и иммунной терапии избирательно направлено на определенную цель - блокировку конкретных механизмов, необходимых для роста опухоли. Благодаря строгой специфичности, такая терапия менее токсична для организма в целом.

Дополнительной проблемой применения химиотерапии является ограниченный лимит ее эффективности: злокачественные опухоли имеют свойство мутировать, появляются новые клоны опухолевых клеток устойчивых к действию химиопрепаратов. В определённых случаях резистентность к химиотерапии развивается в течении первых месяцев лечения. К таргетной терапии опухолевым клеткам значительно труднее выработать подобный механизм резистентности.

На какие механизмы действует таргетная терапия?

Клетки человеческого организма снабжены множеством рецепторов - специальных молекул находящихся как на поверхности клеток, так и внутри них. Роль рецепторов заключается в осуществлении межклеточной коммуникации, посредством передачи химических сигналов между соседними клетками, а также в прямой или косвенной регуляции различных биохимических процессов, происходящих внутри самой клетки.

Активизация рецепторов происходит под воздействием специальных химических веществ, факторов роста - полипептидов, которые вырабатывается в организме. Одним из таких факторов роста является эпидермальный фактор роста ( EGF), функция которого состоит в регуляции роста и деления эпидермальных клеток.

Процесс клеточного деления запускается при взаимодействии эпидермального фактора роста (EGF) с определенном видом клеточных рецепторов,которые так и называются - рецепторы эпидермального фактора роста человека 2-го типа ( HER-2 ), присутствующий в тканях организма и в норме, в том числе и желудке.

10- 15% опухолей желудка, характеризуются избытком - гиперэкспрессией рецепторов HER-2 на поверхности опухолевых клеток, что предопределяет быстрый неконтролируемый рост новообразования.

Херцептин (Трастузумаб )- препарат для таргетной терапии относящийся к моноклональным антителам,прикрепляясь к рецепторам HER-2 на поверхности опухолевой клетки, лишает рецепторы возможности получать необходимый сигнал от эпидермального фактора роста и тем самым блокирует бесконтрольное деление опухолевых клеток.

При этом препарат не только хорошо сочетается с химиотерапией, но и значительно увеличивает эффективность последней.

Моноклональные антитела тормозят развитие опухоли, а препараты химиотерапии завершает процесс, начатый таргентным препаратами.Это в корне меняет ход течения болезни.

Поэтому определение статуса Нер- 2 рецепторов опухоли, является ключевым моментом необходимом для выбора схемы лечения. Для этого проводится иммуногистохимический анализ клеток опухоли из тканей, полученных в процессе биопсии или операции.

Иммунная терапия в борьбе с раком желудка:

Как устроена иммунная система?

Иммунная система представляет собой слаженный механизм, сбалансированная работа которого зависит от равновесия между двумя противоположными функциями:

• уничтожением чужеродного материала ( вирусов, бактерий, грибов) а также, вышедших из строя мутировавших клеток самого организма.
• толерантностью по отношению к собственным здоровым тканям. Поддержание этого баланса осуществляется с помощью стимулирующих и ингибирующих сигналов, являющихся результатом взаимодействия особых рецепторов с их лигандами ( сигнальными управляющими веществами, которые после связывания с рецепторами способны передавать управляющие команды, иными словами - своеобразные координаторы работы клетки). Одним из ингибиторных рецепторов иммунной системы является рецептор PD-1 ( рецептор программированной клеточной гибели) и его лиганд PD-L1. Рецептор PD-1 находится на поверхности иммунных клеток T- лимфоцитов, а лиганд PD-L1 на поверхности множества других клеток. Данный механизм блокировки предотвращает атаку иммунными клетками собственных тканей организма. Нарушение именно этой функции иммунной системы лежит в основе развития аутоиммунных заболеваний, при которых иммунная система начинает войну против собственных тканей человека.

Почему иммунная система не уничтожает опухоль?

Теоретически T- лимфоциты должны атаковать и обезвреживать злокачественные клетки подобно тому, как они атакуют возбудителей инфекций. Но опухоль, пытаясь избежать уничтожения, вырабатывает механизм ускользания от иммунного ответа, выставляя на поверхности своих клеток большое количество лигандов PD-L 1, которые связываясь с рецепторами PD-1, находящимися на поверхности Т- лимфоцитов, нейтрализуют способность последних обезвреживать чужеродный материал.

Исследования, проведённые в 2018 году во многих медицинских центрах мира, показало эффективность препарата Кетруда в лечении определенной группы пациентов с раком желудка.

Препарат Кейтруда ( Пембролизумаб), соединяясь с рецептором PD-1 на поверхности Т- лимфоцитов, блокирует его взаимодействие с лигандами PD-L 1, покрывающими злокачественные клетки, тем самым активизируя иммунную защиту организма, а именно способность Т- лимфоцитов распознавать и обезвреживать изменённые опухолевые клетки.