Рак пищевода

Заболеваемость раком пищевода находится на 8 месте в мире среди всех злокачественных новообразований.

В развитии этого вида онкологии ведущую роль играет хроническое воспаление слизистой оболочки в результате механического, термического или химического раздражения.

К основным факторам риска возникновения рака пищевода относят:

• курение табака
• злоупотребление крепкими спиртными напитками
• химический ожог пищевода (уксусная кислота, щелочи)
• хронический заброс желудочного содержимого в пищевод (гастроэзофагеальная рефлексная болезнь)
• пищевод Барретта - состояние при котором клетки плоского эпителия слизистой оболочки пищевода замещаются клетками кишечного типа. Обычно это происходит в результате длительного заброса желудочного сока и желчи в пищевод (врождённый короткий пищевод, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность нижнего пищеводного сфинктра).
• Ахалазия пищевода - нарушение моторики пищевода и способности нижнего пищеводного сфинктра расслабляться при глотании. В результате пища подолгу задерживается в расширенном пищеводе, не продвигаясь в желудок.

Существует два основных типа злокачественных опухолей:

1. Плоскоклеточная карцинома
2. Аденокарцинома

Аденокарцинома, на сегодняшний день наиболее распространённый тип рака пищевода, развивается в нижней части пищевода и может распространяться на проксимальную часть желудка. Наиболее часто причиной возникновения этого вида онкологии является гастроэзофагеальная рефлексная болезнь (ГЭРБ) и пищевод Барретта.

Плоскоклеточный рак пищевода встречается реже, к причинам этого вида рака относится злоупотребление курением и алкоголем. Плоскоклеточный рак, как правило развивается в верхней, средней и нижней трети пищевода.

На сегодняшний день не существует способов ранней диагностики заболевания. Но при наличии факторов высокого риска , таких как пищевод Барретта, рекомендована эзофагоскопия и взятие биопсий каждые 2-3 года взависимости от тяжести заболевания.

Симптомы:

У большинства пациентов первичным проявлением является нарушение глотания (дисфагия) во время приема пищи. Сначала трудности возникают при употреблении твёрдой пищи, но постепенно развивается затруднение в проглатывании жидкости.

Коварность заболевания заключается том, что симптомы появляются поздно, только тогда , когда поражение составляет около 60% и происходит значительное сужение пищевода. Затрудненное глотание может сопровождаться ощущением «застривания» пищи, болями в спине, рвотой и повторяющимися воспалениями легких, в следствии заброса частиц пищи в легкие. Со временем нарушения приводят к недостаточности питания и потере веса. В некоторых случаях наблюдается повышение уровня кальция в крови, как результат специфических веществ выделяемых опухолью.

ДИАГНОСТИКА РАКА ПИЩЕВОДА:

Гастроскопия

Основной метод диагностики рака пищевода. С помощью эндоскопического оборудования осматривается слизистая оболочка пищевода, желудка и 12-ти перстного кишечника. Из подозрительных участков берётся биопсия- образец ткани для гистологического исследования.

КТ

Компьютерная томография органов грудной и брюшной полости является стандартом уточняющей диагностики при раке пищевода. Рекомендовано выполнять КТ с внутривенным контрастированием для оценки состояния регионарных лимфоузлов и исключения отдаленных метастазов.

МРТ

Рекомендуется выполнять магнитно- резонансную томографию органов брюшной полости с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение печени.

ПЭТ КТ

Назначается при подозрении на метастатический процесс по данным КТ и МРТ, когда подтверждение наличия метастазов принципиально меняет тактику лечения.

Эндо- УЗИ

Этот метод является наиболее информативным в оценке глубины инвазии опухоли в стенку пищевода.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА:

Хирургическое лечение рассматривается как основной метод радикального лечения пациентов с раком пищевода. Операции по удалению злокачественных опухолей пищевода считаются одними из самых сложных в хирургии и требуют высокой квалификации хирурга, медицинского персонала и высокотехнологичного оборудования. Выбор операционного доступа зависит от ряда факторов, таких как характер заболевания, локализации опухоли, уровня поражения, индивидуальных особенностей пациента и квалификации хирурга. Одной из наиболее распространённых методик радикального вмешательства является субтотальная (частичная) резекция пищевода в пределах здоровых тканей с одномоментной реконструкцией желудочно- кишечного тракта.

Высокий потенциал лимфогенного метастазирования обуславливает необходимость удаления всех регионарных лимфоузлов при раке пищевода, независимо от глубины инвазии опухоли. Основой для благоприятного исхода является расширенная лимфодиссекция уменьшающая частоту местных рецидивов и улучшающая отдаленные результаты.

Последнии десятилетия ознаменованы внедрением малоинвазивных методов резекции пищевода. Традиционно операции по поводу злокачественных опухолей пищевода выполнялись из 3- х разрезов( на правой половине грудной клетки, на животе и на шее). На сегодняшний день такие хирургическое вмешательства могут проводиться полностью миниинвазивным способом: торако-лапароскопически через несколько разрезов не превышающих 5-12 миллиметров. Применяемые различные варианты лапароскопических операций позволили существенно снизить кровопотерю, травматичность оперативного вмешательства,уменьшить болевой синдром, частоту послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, и соответственно раньше начать реабилитацию.

Одним из миниинвазивных способов удаления пищевода является оперативное вмешательство с помощью роботизированного комплекса Да Винчи (Da Vinci) позволяющим провести высокотехнологическую хирургическую операцию через разрезы не превышающие 10-12 мм.

Изображение из грудной и брюшной полости пациента, через специальную камеру передаётся на экран в многократном увеличении, регулируемым углом обзора и возможностью использования 3Д изображения. Это инновационное направление позволяет выполнять все стадии хирургического вмешательства: удаление, сшивание тканей и остановку кровотечения на высокоточном уровне, что позволяет снизить вероятность случайного повреждения важных структур,кровеносных сосудов и нервов , соответственно снижает риск осложнений. Робот управляемый хирургом способен проводить точные и мелкие движения, кроме того, «рука» робота свободно вращается в различных плоскостях, что имеет неоспоримые преимущества при выполнении этапа реконструкции желудочно- кишечного тракта.

Также как и лапароскопия, использование робото-ассистированной хирургии сводит к минимуму развитие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, улучшает заживление ран, практически исключает возникновение грыжевых дефектов, позволяет достичь лучший функциональный и косметический эффект.

Химиолучевая терапия рака пищевода:

В определённых случаях рака пищевода оправдано проведение предоперационной комбинации химиотерапии и лучевой терапии с последующим оперативным лечением. Эта эффективная методика способна существенно улучшить результаты оперативного лечения, особенно у пациентов с плоскоклеточным раком пищевода.

Химиолучевая терапия обладает комплексным пространственным взаимодействием: лучевая терапия влияет на первичную опухоль и уменьшает ее размеры и риск локального возврата опухоли, а химиотерапия усиливает степень гибели злокачественных клеток вызванной лучевым воздействием. Такое оптимизированное лечение связанно с более благоприятным прогнозом и лучшим качеством жизни. Решающую роль в выборе правильной терапии играет тесное междисциплинарного сотрудничество специалистов в области онкологии желудочно-кишечного тракта.

Иммунотерапия рака пищевода:

Результаты последних клинических исследований проводившихся одновременно во многих медицинских центрах засвидетельствовали, что назначение иммуноонкологических препаратов Пембролизумаба (Кейтруда) или Новолумаба (Опдиво) в сочетании со стандартной химиотерапией в качестве первой линии лечения далеко зашедшей стадии рака пищевода продлевает жизнь пациентов.

Кейтруда в лечении рака пищевода

Сравнительное клиническое исследование проверило оправданность добавления Пембролизумаба (Кейтруда) к стандартной схеме химиотерапии состоящей из комбинации препаратов Цисплатина и 5-Фторурацила в качестве первой линии лечения пациентов с неоперабельной или метастатической карциномой пищевода (аденокарцинома или плоскоклеточная карцинома). Исследование показало снижение риска смертельного исхода на 27 % относительно пациентов получающих только стандартную химиотерапию.

Опдиво в терапии рака пищевода:

Клиническое исследование изучало комбинацию Ниволумаба с группой химиопрепаратов CapeOX ( Капецитабин + Оксалиплатин) или FOLFOX (Фторурацил+Лейковарин+Оксалиплатин). По результатам исследования добавление Ниволумаба к стандартной химиотерапии обеспечило снижение риска смертельного исхода на 29%.

Кейтруда и Опдиво- новый протокол лечения?: все не так просто

Иммунотерапия является достаточно эффективным методом в борьбе с опухолями пищевода при наличии высокого уровня экспрессии PD-L 1 в опухолевых клетках.

Иммунная система представляет собой сложный механизм основанный на равновесии между двумя противоположными функциями:

• уничтожение чужеродного материала ( вирусов, бактерий, грибов) а также вышедших из строя мутировавших клеток самого организма
• и толерантностью по отношению к собственным здоровым тканям.

Поддержание этого баланса происходит с помощью стимулирующих и ингибирующих сигналов, вследствие взаимодействия особых рецепторов с их лигандами. Это сигнальные управляющие вещества, которые после связывания с рецепторами способны передавать команды. Иными словами, они координаторы работы клетки.

Одним из таких ингибиторных рецепторов иммунной системы является рецептор PD-1 и его лиганд PD-L1.

PD-1 (рецептор программированной клеточной смерти) трансмембранный белок,находится на поверхности клеток иммунной системы - T лимфоцитов и участвуют в подавлении аутоиммунных реакций (атака иммунными клетками собственных тканей организма, лежащей в основе развития аутоиммунных заболеваний). Здоровые клетки организма несут на своей поверхности PD-L1 . Когда иммунные клетки - T лимфоциты с помощью белка PD-1 связываются с лигандом PD-L1 , находящимся на мембране здоровых клеток организма,включается механизм блокировки, предотвращающий атаку иммунными клетками собственных тканей организма. Но опухоль пытаясь избежать уничтожения иммунной системой, выставляет на поверхности своих клеток большое число лигандов PD-L1 , которые связываясь с рецепторами PD-1 , находящимися на поверхности T лимфоцитов нейтрализуют способность последних обезвреживать чужеродный материал. Таким образом экспрессия PD-L1 на поверхности опухолевых клеток позволяет злокачественным новообразованиям избегать контроля со стороны иммунной системы. Иммунные препараты, Кейтруда и Опдиво представляющие собой моноклональные, соединяясь с рецептором PD-1 на поверхности T - лимфоцитов , блокирует его взаимодействие с лигандами PD-L1 , покрывающими злокачественные клетки. Таким образом активизируется иммунная защита организма, а именно способность T - лимфоцитов распознавать и обезвреживать изменённые опухолевые клетки.