Диафрагмальная грыжа

Диафрагмальной грыжей называют дефекты в виде отверстий или выпячиваний в диафрагме, через которые происходит проникновение органов из брюшной полости в грудную.

Небольшие по размерам грыжи, как правило, редко вызывают какие-то серьезные проблемы.

Жалобы могут включать в себя такие неприятные ощущения, как изжога, отрыжка, боль и затруднения при глотании пищи, тяжесть в желудке, боли за грудиной, которые можно принять за признаки стенокардии или инфаркта миокарда.

Перечисленные симптомы усиливаются после еды и при физических нагрузках.

Причины возникновения диафрагмальной грыжи у взрослых многофакторны. Чаще всего основанием является функционально- структурная недостаточность соединительных тканей, образующих пищеводное отверстие, а также постепенное ослабление связочного аппарата пищевода, что создаёт благоприятные условия для регургитации (обратный заброс ) желудочного содержимого в пищевод и возникновения рефлюкс-эзофагита. Слабость соединительной ткани, появляющаяся с возрастом, способствует расширению пищеводного отверстия и создаёт фон для развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Одним из главных дополнительных факторов развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является постоянное повышение давления в брюшной полости: кашель, избыточный вес, запоры, метеоризм, поднятие тяжестей.

Существует несколько видов диафрагмальных грыж:

Наиболее распространённой является скользящая (аксиальная) грыжа, при этом, вследствие слабости образующих мышц, увеличивается размер пищеводного отверстия диафрагмы, что позволяет нижней части пищевода и верхней части желудка проходить через пищеводное отверстие в полость грудной клетки, и, таким образом, пищеводно- желудочный переход перемещается из брюшной полости в грудную. Эта грыжа называется « скользящей», поскольку все компоненты пищеводно- желудочного перехода свободно «проскальзывают» из брюшной полости в полость грудной клетки и обратно.

В большинстве случаев, скользящая грыжа не имеет симптомов и не приводит к функциональным проблемам. Иногда у пациентов возникают жалобы на изжогу, что обусловленно возникновением желудочно- пищеводного рефлюкса.

Менее распространённым видом диафрагмальной грыжи является

«параэзофагеальная грыжа»-это тяжёлая форма патологии, при которой имеет место дефект пищеводного отверстия диафрагмы. При этом пищеводно-желудочный переход остаётся в естественном положении в брюшной полости, а дно желудка выпадает в грудную полость через расширенное отверстие диафрагмы. Через некоторое время, весь желудок может проникнуть в полость грудной клетки. При такой патологии необходимо хирургическое лечение, поскольку существует высокий риск ущемления внутренних органов.

Смешанный тип является комбинацией скользящей и параэзофагеальной грыжи.

Дополнительный вид диафрагмальной грыжи определяется как состояние, при котором другие органы брюшной полости (кроме желудка) проходят через отверстие между брюшной полностью и грудной клеткой. Такие грыжи, как правило,характеризуются большими размерами, когда через пищеводное отверстие диафрагмы могут проходить петли толстого кишечника, селезенка или поджелудочная железа.

Чем опасна грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

• Рефлюкс или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь это состояние при котором снижается тонус нижнего пищеводного сфинктера и теряется его способность к сокращению после еды. В результате происходит отток содержимого желудка в пищевод, что приводит к воспалению слизистой, появлению пептических язв, пептического стеноза, пищевода Барретта (предраковое состояние, при котором многослойный плоский эпителий слизистой пищевода замещается эпителием характерным для кишечника с возможным развитием дисплазии (изменение структуры клеток)).

• Ущемление внутренних органов. Обычно сдавлению подвергаются отделы желудка, вышедшие из брюшной полости. Для освобождения желудка необходимо неотложное хирургическое вмешательство.

• Желудочное кровотечение. Развивается на фоне язв, эрозий желудка и пищевода. Обычно носит скрытый характер, проявляется кровавой рвотой и общей слабостью, снижением гемоглобина, может стать причиной угрожающего жизни состояния.

Как диагностируется диафрагмальная грыжа?

• Эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия показана всем пациентам с симптомами гастроэзофагеального рефлюкса, диспепсии или дисфагии (нарушение пищеварения или глотания).

• В качестве дополнительного метода используют рентгенологическое исследование с контрастированием и манометрию, позволяющую измерить давление в разных отделах пищевода.

Методы лечения:

Консервативное лечение при диафрагмальной грыже с наличием эзофагита обычно не приносит значительного результата.

Необходимо исключить табак, кофе, алкоголь.

Принимать пищу следует небольшими порциями, она должна содержать минимальное количество жира, остающегося в желудке в течении длительного времени.

Подъем головного конца кровати уменьшает возможность возникновения рефлюкса.

Медикаментозная противоязвенная терапия целесообразна, хотя эффективность ее невысока.

Показанием к операции служат: неэффективность консервативной терапии и осложнения ( эзофагит, нарушение проходимости пищевода, резкая деформация желудка).

Хирургическая коррекция :

Целью хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы является устранение имеющихся симптомов грыжи ( изжога, дискомфорт, одышка, боль в грудной клетке ), а так же восстановление нормальной анатомии.

Хирургическое лечение избавляет пациента от необходимости медикаментозного лечения, повышает качество жизни, устраняет воспалительный процесс в стенке пищевода и улучшает его функцию.

Оперативное лечение необходимо пациентам с околопищеводной (параэзофагеальной) грыжей из-за риска ее ущемления при наличии симптомов, а так же пациентам со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, имеющей выраженные клинические проявления в виде изжоги или регургитации пищи. Хирургическая коррекция показана пациентам с диафрагмальной грыжей с такими осложнениями как язва пищевода, его сужение (в результате структур), пищевод Барретта.

Хирургическая коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы дополняется антирефлюксной операцией (фундопликацией), с помощью которой предотвращается заброс содержимого желудка в пищевод.

Фундопликация - хирургическая манипуляция направленная на устроеннее желудочно- пищеводного рефлюкса, является стандартным компонентом оперативного метода коррекции диафрагмальной грыжи. Для того, чтобы содержимое желудка не попадало в пищевод и не вызывало раздражение его слизистой оболочки, формируется манжета вокруг нижнего пищеводного сфинктра. В настоящее время существует несколько методик лапароскопических антирефлюксных операций, однако техника по Nissan и Toupet наиболее часто используются на практике и анализируются в медицинской литературе.

Выбор метода хирургической техники зависит от тяжести и характера пищеводно-желудочного заброса, сопутствующих заболеваний, предпочтения хирурга и является одной из наиболее обсуждаемых проблем в этом разделе хирургии.

В хирургическом лечении используются современные технологии, в том числе лапароскопическая техника оперирования.

Основными преимуществами лапароскопического доступа являются: хорошая визуализация зоны вмешательства, удобство манипуляций в зоне пищеводного-желудочного перехода, малая травматичность, которая определяет отсутствие выраженного болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, низкий процент образования послеоперационных грыж и хороший косметический эффект.

Бережное оперирование с помощью миниинвазивного метода лапароскопии зарекомендовало себя как эффективный метод в лечении диафрагмальных грыж пищевода при котором процент рецидивов сведён к минимуму.